工業製品の魅力をお客様に伝える
売上アップ 広告コンサルタントの宮守秀多です。
本日は失敗事例から何を学ぶか
について 考えたいと思います。
この事例は人が亡くなるという
あってはならない不幸な出来事を取り上げます。
2013年2月8日
長崎県長崎市のグループホーム「ベルハウス東山手」で
火災事故が発生しました。
５名の方がお亡くなりになっています。
謹んでご冥福をお祈りいたします。
この火災では、スプリンクラーの設置義務違反などで、
グループホーム元代表に
執行猶予付きの有罪判決が下されました。
その県は行政の問題として、
ここでは火元になった原因について検討しましょう。
この火元の原因をご存知でしょうか？
リコール対象の加湿器である可能性が高いとされています。
この加湿器はTDKが1998年に発売され、
99年にリコールを通産省に届け出た製品です。
今でもTVCMやチラシなどで、
対象加湿器の回収の呼びかけが続いています
ご存知の方もいらっしゃるかと思います。
大きな事故だけに、再び繰り返さないようにしなければなりません。
次の３つの反省点を検討したいと思います。
- なぜ加湿器から火が出たのか？
- なぜリコール製品が火元となったのか？
- メーカーの対応は？
なぜ加湿器から火が出たのか？
加熱式の加湿器にとって、
ヒーターは主要部品です。
そのヒーターが脱落し出火することが、
リコール原因であり、
火災の原因でもありました。
”ヒーターが脱落する”
熱を持っているヒーターが、
何か燃えるものに接触したら火がでます。
だから、
ヒーターは何があっても脱落しないように
固定されています。
さらに、
もし脱落しても熱をもたないように
電源が着れるように設計します。
さらにさらに、
たとえ加熱したヒーターが脱落しても、
燃えるものと接触しないように設計します。
ではなぜ、ヒーターは脱落し火災となったのでしょうか？
どうやら、そのヒーターは、
開発途中で仕様変更されたようなんですね。
えっ！
なぜ、途中変更が事故の原因になるの？
おそらく一般の方には、意味不明だと思います。
設計・開発の経験がある方なら、
なんとなく理解してもらえると思います。
設計変更しようが、しよまいが、
ヒーターが落ちる可能性は”０”で
なければなりません。
ヒーター落ちにの可能性について何人が認識し、
何人が検討したのでしょうか。
しかし、実際の現場では、
いろいろな状況が発生します。
そこにはコミュニケーション不足や
思い込みが発生します。
それらを防ぐために
設計審査などの客観的な判断の場が
設けらるのですが、、、。
しかし、その設計審査を行うのは
”人”
です。
将来的にAI技術が進歩し、
設計審査を判断する時代が来るかもしれません。
しかし現状では、開発するのも”人”
それをチェックするのも”人”
そんな状況で、
何が、”人”の間違いを防ぐのでしょう。
それは、
「良心」と「コミュニケーション」
です。
そして、それを育む「風土」です。
個々人の「良心」と
活発な「コミュニケーション」
が会社を発展させるのです。
